نام و نام خانوادگی * (الزامی)

تلفن ثابت منزل * (الزامی)

* تلفن همراه :

* استان محل فعالیت :

* شهرستان محل فعالیت :

کد ملی * (الزامی)

مشخصات فروشگاه

نام فروشگاه :

آدرس فروشگاه :

* تلفن ثابت فروشگاه :

ایمیل شما

توضیحات

بدین وسیله صحت اطلاعات ارائه شده در این پرسشنامه را می پذیرم و تعهد می نمایم که در صورت نیاز ، مدارک لازم در تایید صحت آنها را ارائه نمایم و مسئولیت ناشی از عدم صحت اظهارات خود را می پذیرم .